惠民保，这一长期承担着介于社保与商保之间社会保障功能的特殊商业健康险险种，再度站在了发展的十字路口。
近日，国家金融监督管理总局办公厅发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》），提出城市定制型商业医疗保险应该及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围；遵循风险对价原则，实现差异化定价；不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售等系列要求。
该通知提及的“城市商业医疗险”，即通常所说的城市定制型商业补充医疗险（下称“惠民保”）。通知明确，推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期。
同时，“下半年，国家医保局主导的商保创新药目录的遴选和落地在即，从短期落地来看，该目录可能率先嵌入城市惠民保中。”一名受访的惠民保领域资深学者说。
近期，第一财经对话了多名业界专家、地方医保部门及惠民保承办方相关负责人、保司及创新药企人士，他们均提出，目前，政府多部门将反“内卷式”竞争、“差异化定价”、支持创新药发展等诸多期待集惠民保于一身，但无论是惠民保与商保创新药目录的衔接，还是前述《通知》提出的相关要求的落地，均存在一些掣肘，仍需凝聚更多共识。
这些担忧至少包括三点：其一，今后惠民保究竟如何定位？尤其是实施差异化定价后，产品是否仍符合惠民属性？其二，为减少无序竞争，近年来惠民保产品大量合并，在“一城一保”乃至“一省一保”的区域市场，如何界定“垄断性销售”？其三，对于实施产品准入和价格封顶的惠民保产品而言，政府协商价能发挥多大效用？如果一款创新药被纳入商保创新药目录但尚未衔接进入地方惠民保，能否享有“进院”优待？
差异化定价之争
“0~22岁(含)无既往症人群一年69元，23~50岁(含)无既往症人群一年99元，50岁以上及既往症人群一年149元。”
近年来，有部分地区正尝试惠民保产品差异化定价，比如前述中部某市惠民保的保费设计。自2021年产品上线以来，该市这款惠民保就分为基础版和升级版，升级版覆盖既往症群体，不限身体状况也无需体检，次年，该产品将年龄因素也纳入考量。
该市医保中心副主任张旭（化名）在接受第一财经采访时表示，近日金融监管部门提出的“差异化定价”是符合该市预期的。“所谓差异化定价，是有升有降。对于赔付风险较高的人群，收取的保费相对较高，但对比市场其他健康险产品，保费仍相对较低且覆盖的保障责任更广。对于家庭而言，整体投保负担则没有增加。”
至于部分业界人士所担忧的“保费提高会导致参保人投保犹豫、参保率下降”等问题，他持反对观点——正是从一开始就采取分级定价，才让该市的惠民保产品在运营稳定的同时，犹有余力。2023年以来，为吸引年轻健康体投保，该市进一步对这类人群在“基础版”产品基础上将保费下调至现在的69元。
惠民保，属于广义上带病体保险的一种。除了专病险，带病体保险开发一般采取两个思路——“核保放松+赔付责任（比例）缩减”和“核保放松+费率提高”。目前存续的惠民保产品主要采取前者，即对既往症患者控制赔付比例。
“惠民保本质仍然是商保，所以风控仍然需要按照商保来实施。责任分级和费率分组是商保风控的手段。事实上，惠民保的风控一直是非常严格的，虽然之前大多数地区的产品没有进行费率分组，但在理赔上长期区分是否存在既往症，本身就是一种分组。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对第一财经表示。
一名受访保司人士也认为，尽管业界估算惠民保有150亿~200亿元的保费市场，但保司兴趣始终不大，主要原因之一就是惠民保作为一种社商融合性特殊险种，其产品设计不太符合商保逻辑。差异化定价或为市场破冰带来更多可能性。
但仍有不少城市主体和业界人士对差异化定价持审慎态度。“惠民保应该介于基本医保与纯商业健康保险之间，其定位是商保之中的基本层。”长三角某城市的惠民保产品既没有选择对既往症和非既往症患者在赔付门槛上做出区分，也没有采取差异化定价，当地医保部门相关负责人为此曾对第一财经做出上述解释。
前述受访学者提出了更深一层的担忧：有效的政策支持是惠民保“普惠性”达成的重要前提。近期，医保部门从数据开放、制定商保创新药目录等多维度给予惠民保更多政策支持。作为政策受益者，惠民保则需要承担一定的社会保障责任。目前，多部门对于惠民保的定位并不一致，这或影响相关政策落地和协同。
如何界定“垄断性”销售
《通知》提出，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。
“惠民保是个比较特殊的市场，要想破除低价无序竞争，避免产品陷入‘死亡螺旋’，扩大参保人群和政策效力，就需要对惠民保产品实施整合，在同一城市，乃至相邻城市和省域内，只保留一款惠民保产品，该产品由多家保司组成共保体来共同承保。”前述学者指出。
根据复旦大学经济学院教授、风险管理与保险学系主任许闲团队的调研，截至2023年底，全国各地共推出284款惠民保产品，其中211款产品仍在运营，1/4（73款）的惠民保产品停运。该团队发现，“多款产品合并运营”恰恰是造成惠民保产品停运的主因。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受第一财经采访时表示，根据《通知》，“不得进行垄断性销售”是建立在“持续提升产品和服务的多样化水平”的语境下。换言之，行业监管部门旨在推动多层次的带病体保险发展，满足不同层次的保障需求。这一点与医保部门近日再三强调的推动健康险行业从“保健康人”向“保人健康”相契合。
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院院长，国家医疗保障研究院华科基地执行主任姚岚对第一财经提出设想：鉴于保险产品的“风险对价”原则，保费相对低的惠民保产品对于疾病人群的保障力度毕竟有限。从长期来看，要想让健康险行业实现“保人健康”的转变，同时兼顾保险产品的普惠和公平，就需要在医保赋能下，鼓励健康险行业推出更多覆盖慢病、重大疾病人群的差异化带病体保险产品，引导商保对于“创新程度高、临床价格大、患者获益显著”的药品承担更大的保障责任。
事实上，随着医保数据授权开放，近一段时间以来，也有城市在惠民保产品基础上，推出了其他普惠型的健康险产品，如少儿医疗、中老年防癌险等。但前述这类保险通常指向特定的带病体人群，所以也有受访观点认为，在市场界定上，这类普惠型专病险与惠民保不同属一个、由反垄断法所规制的“相关市场”。
“如何界定垄断性、排他性销售，后续还要看市场走向。”赵衡说。但他提出了一种可能性：垄断性可能指惠民保销售过程中，当地政府以半强制的形式要求企业购买。“这在部分地区比较普遍。”
创新药目录如何落地
尽管惠民保在保险属性的定位上仍存在业界分歧，但其对于创新药械的保障功能正受到来自政府部门、创新药企和参保人的共同关注。
《通知》第一条就提出，围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。
与此同时，国家医保局牵头制定的商保创新药目录预计于11月公布，该目录“重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围”的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。业界人士普遍认为，现阶段，该目录的落地大概率会附着于地方惠民保产品。
姚岚解释说，短期内，商保创新药目录可能在城市惠民保中先行落地应用，这是因为从覆盖人群范围来看，惠民保产品覆盖人群基数更大，也更有可能实现后续与基本医保目录的多层次保障。此外，普惠保作为介于社保和商保之间的一类特殊险种，产品通常不分健康体和非标体，产品的开发和运营受到地方医保、财政等部门支持，从产品定位来看，也更符合政府希望通过商保创新药目录以减轻患者对高价创新药自费压力的初衷。
不过，多地惠民保承保方相关负责人对第一财经表示，近月来，各地已开始对来年惠民保产品的费率、保障责任等进行测算。在11月份商保创新药目录公布之前，地方惠民保产品的特药目录调整大概率已经完成。
“目前，惠民保的特药保障和基本医疗保险目录重合度高达40%，这需要进一步完善顶层设计。”天津大学医学部药物科学与技术学院教授、党委书记吴晶对第一财经表示。
之所以会出现如此高的保障重叠率，一个关键原因就在于惠民保特药目录的调整和基本医保目录的调整存在时间差。而商保创新药目录按计划会和基本医保目录同期公布，前述时间差问题依然难以避免。
“我们既在与地方惠民保承保方沟通，也在争取进入‘国谈’商保创新药目录。”一名受访创新药企人士表示。
张旭表示，作为一年期的短期医疗险，在当地惠民保保障责任和特药清单确定后，不会采取年中增补的形式。“商保创新药目录所纳入的产品我们可能在下一年中予以考虑。”
商保创新药目录并非强制性目录，清单内产品定价以“价格协商”形式展开。但张旭认为，地方惠民保产品的创新药调进、调出机制已相对成熟，商保创新药目录推出的协商价对于惠民保产品可能影响不大。
他解释说，地方惠民保通常对特药目录中的创新药采取“保障责任封顶”的方式，事先规定好参保人在一个参保期限内特药最高支付限额，与此同时，也会提前测算好每款特药的年底总赔付金额。比如，在张旭所在的城市，每款特药赔付上限不超过100万元。此外，如果一款新药尽管创新程度高，但其适应证人群基数过大，或与当地疾病谱不相符，或者患者生存获益不显著，也可能不会被纳入当地惠民保产品之中。
相较于药品定价，业界更关注于商保创新药目录内药品在“进院”等环节的配套政策。根据国家医保局、国家卫健委发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》，对纳入商保创新药目录的药品提出了“三除外”支持政策——商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
“但落地时，是只有在商保创新药目录内的药品即可享受‘进院’优待，还是当这些药品进入到地方惠民保之后才能享受当地的支持政策，目前还未可知。”前述学者说。
吴晶认为，理论上，这些商保创新药目录中的药品应该先增补进入地方惠民保的特药目录，在被确认为当地惠民保的报销产品后，才能享受到前述“进院”的支持政策。
那么，当创新药“进院”路径更加通畅，药物临床使用的增多是否会导致惠民保产品出现超赔的情况？对此，吴晶表示并不太可能发生。一方面，目前绝大多数城市惠民保产品中特药赔付占比仅在10％左右，特药赔付对于产品整体运营影响较小；另一方面，惠民保产品为一年期产品，保费及保障责任的调整较为灵活。
此外，吴晶提示称，鉴于商业健康险公司为商保创新药目录的支付方，商保创新药目录所提供的产品清单及相关产品协商价格，可以供市场参考。最终，仍是由商业健康险公司主导决定各自产品的特药目录清单、保费及赔付等。商业健康险公司可以开展差异化产品设计，以吸引患者投保。
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